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Cardiopatía coronaria en deportistas: mucha luz y algunas sombras

El dr. Ricard Serra Grima, consultor en cardiología de Clínica Mi Tres Torres, nos explica cómo un deportista profesional como Iker Casillas puede acabar sufriendo un infarto de miocardio.

Ha transcurrido más de medio siglo desde que a los pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio se les imponía reposo absoluto y un período de hospitalización, que en los casos no complicados, podía llegar a las tres semanas. La inmovilización prolongada lejos de contribuir a la recuperación más efectiva, generaba complicaciones como la formación de pequeños coágulos que en su desplazamiento podían llegar al pulmón y provocar embolias con incluso riesgo vital. Este fue uno de los motivos en el cambio de estrategia y la base para la creación de los programas de Rehabilitación cardíaca. En sus diferentes fases, la movilización precoz, con incremento progresivo de la intensidad del ejercicio, y la educación sanitaria, eran los pilares que continúan formando parte del tratamiento no farmacológico de la cardiopatía coronaria.

Desde el siglo I-II en que Galeno postulaba que la dieta y el ejercicio físico son elementos básicos en la promoción de la salud, estos principios no se han abandonado y continúan siendo una referencia ya en el siglo XXI. En la segunda mitad del siglo pasado aparecieron numerosas publicaciones que confirmaban lo que médicos griegos muchos siglos antes y en conjunto la Medicina de su tiempo defendía y aplicaban a sus pacientes. Efectivamente, una amplísima relación de estudios ha demostrado los efectos favorables del ejercicio físico sobre los factores de riesgo cardiovascular mejor conocidos. La hipertensión arterial sistémica, sistólica y diastólica, Hipercolesterolemia, control de glicemia tipo I y II y sobrepeso. Se ha comprobado, asimismo, que el estilo de vida físicamente activo contribuye al abandono del hábito de fumar que es un factor de riesgo relevante en la progresión de la cardiopatia coronaria.

 

Efectos del ejercicio físico

 

La persona que realiza un solo episodio de entrenamiento físico en condiciones adecuadas, como aconsejaba ya Galeno, y en la actualidad aplican los expertos en ejercicio y ciencias de la salud, se produce un acondicionamiento global del organismo y en particular del sistema cardiovascular. Este fenómeno afecta a las propias arterias coronarias que se adaptan al trabajo, son más dúctiles y aportan el oxígeno que el miocardio requiere ante las mayores demandes energéticas. Este efecto persiste hasta las dos horas aproximadamente en que ha cesado la actividad.

Si en lugar de un episodio aislado continúan las sesiones y se establece un programa de entrenamiento diseñado con metodología correcta, a las pocas semanas se manifiestan cambios funcionales que afectan al sistema neurovegetativo, aumenta el tono parasimpático y se deprime la acción del simpático. Esto se ha comprobado en pacientes que hacen ejercicio físico supervisado después de haber sufrido un infarto de miocardio. Con cierta frecuencia presentan sensación de mareo e inestabilidad a consecuencia de la frecuencia cardíaca baja y descenso de la presión arterial que potencian la acción de los fármacos cardiofrenadores. En la reducción de la dosis de los fármacos está la solución del problema.

 

El ejercicio físico actúa como cardiofrenafor fisiológico con las ventajas y sin los efectos secundarios de los fármacos bloqueadores de las terminaciones adrenérgicas. Hasta ahora, la pauta era mantener la medicación, no obstante, está en debate si la medida es la más adecuada. Es una evidencia , con independencia de que se mantenga o no esta medicación, que el ejercicio tiene parcialmente el efecto de estos fármacos y por consiguiente beneficioso.

Los efectos del ejercicio físico regular no acaban en esta etapa. Después de meses de seguir con el entrenamiento, los cambios cardiovasculares no son sólo funcionales, se produce un remodelado o dicho en otros términos, aumenta el diámetro de las arterias y la microcirculación. En un estudio realizado hace más de treinta años en corredores de maratón sin cardiopatía coronaria, que se sometieron voluntariamente a un cateterismo cardíaco, se observó que el diámetro de las arterias coronarias era significativamente mayor que las de los sedentarios sanos. Se había producido el remodelado como ocurre en el músculo periférico que aumenta la masa muscular y la red de vascularización para subministrar más oxígeno al músculo que va a tener más capacidad de aumentar la intensidad del trabajo. Por consiguiente, la regularidad y persistencia en el entrenamiento genera cambios que Galeno ya intuyó pero no llegó a demostrarlos al que le sobraba capacidad y no disponía de medios. Mediante la continuación del ejercicio indefinidamente se consolidan los objetivos que constituyen la base de la prevención primaria y secundaria de la enfermedad coronaria, cambios en el estilo de vida, control y modificación de los factores de riesgo a los que se ha hecho referencia.

 

Cardiopatía coronaria y ejercicio físico

 

En la década de los 70, coincidiendo con el auge de las carreras de maratón en personas especialmente mayores de 35 años, la mayoría de ellos sin antecedentes de haber practicado deporte con regularidad, se registraron episodios fatales entre corredores con cardiopatía coronaria no conocida y otros con cardiopatía coronaria previamente diagnosticada pero, probablemente, sin haber recibido la información y recomendaciones que les permitiera hacer esta modalidad de ejercicio que no está contraindicado sin exposición al riesgo. Incluso se podría sugerir que el ejercicio físico de larga duración realizado correctamente y con toda la información clínica del paciente, tiene efecto cardioprotector. A mayor duración menos intensidad y en consecuencia el trabajo cardíaco es más suave y menores las demandas energéticas al miocardio más vulnerable en presencia de lesiones coronarias significativas. De nuevo recordamos a Galeno que era médico pero que hacía simultáneamente la función que realizan los licenciados en la educación física y ciencias de la salud. Acondicionamiento riguroso como el que realiza un atleta que salta vallas para proteger el músculo con alta probabilidad de lesión si la preparación no es adecuada, trabajo a la intensidad aconsejada y un período de recuperación generoso en el tiempo. En suma, método de entrenamiento correcto en sus tres fases. Todo el proceso incluye la hidratación y aporte energético adecuados y por supuesto evitar los estimulantes por más legales que sean como la cafeína por poner un ejemplo.

Deportistas que llevan años practicando deporte de competición han presentado eventos coronarios agudos por lo que podría deducirse que el ejercicio físico no es una protección contra la enfermedad coronaria. Esto es cierto pero sólo en parte pues hay aspectos de la cardiopatía coronaria que desconocemos y que se producen episodios fatales sin que los estudios anatomopatológicos e histológicos hayan podido determinar la causa.

Hacer ejercicio físico regular y de suficiente intensidad no es una garantía de protección contra la evolución de la cardiopatía coronaria, en contra de lo que defendió hace ya unos años un anatomopatólogo, que los corredores de maratón estaban inmunizados contra la arteriosclerosis. Lo que probablemente quería transmitir es que el ejercicio físico por sus propios efectos y el control sobre los factores de riesgo retrasaban la aparición de la enfermedad y de la sintomatología en personas con predisposición.

Un ejemplo, podrían ser otros, lo tenemos en un aficionado que empezó a correr hasta llegar a las tres horas diarias por el placer de correr sin ánimo competitivo. Más tarde, con varios años de actividad, decide participar en una maratón y se clasifica entre los cinco primeros. Era un desconocido en el mundo del atletismo de fondo y a partir de aquí con apoyo técnico siguió su andadura. Pasados casi 20 años sufrió un infarto de miocardio. Siguió entrenando a menos intensidad, en parte también debido a los años y no modificó su estilo de vida. Tenía el antecedente, que se desconocía, de un hermano que sufrió también un infarto de miocardio por debajo de los 45 años. Tanto el hermano como él tenían la lipoproteína (a) (lpa) anormal, que tiene un potencial aterogénico elevado, casi insensible al tratamiento con estatinas y sí al ejercicio físico. La conclusión sería que, ciertamente, el ejercicio tiene efecto protector como lo demostramos en un estudio. El hermano que era sedentario sufrió el infarto siendo muchos años más joven.

El segundo ejemplo es un jugador de fútbol que sufrió un infarto de miocardio durante un partido. Al tratarse de un jugador de segundo nivel no tuvo la repercusión mediática que ha tenido el emblemático y ejemplar I C. En realidad no se trataba de un futbolista, era un enfermo con cardiopatía coronaria, asintomático, que jugaba al fútbol. En su familia había miembros afectados de episodios de cardiopatía coronaria e hipercolesterolemia familiar, agresiva, responsable de la aparición de la cardiopatía coronaria en adultos jóvenes. En un caso de estas características, deportista ya con 32 años y sus antecedentes, lo que se sugeriría es realizar un TAC coronario o estudio hemodinámico sin pasar por la prueba de esfuerzo que sería lo más razonable en otros casos. Desconocemos cual ha sido la evolución de este paciente con cardiopatía coronaria asintomática que vivió en su momento un episodio con escasa repercusión mediática, limitado al ámbito familiar, del club y de su región.

 

Ciudadano IC

 

En los últimos años a los episodios fatales en deportistas, los ha habido de forma excepcional siempre, generalmente en corredores de larga distancia, abiertas a todas las edades y categorías, se les ha dado relevancia tal vez desmedida. Se han tratado con poca objetividad y ello ha permitido que tales episodios generaran alarma social no justificada, que afecta a los propios deportistas, familiares, directivos y alcanza al propio sistema sanitario.

El episodio más dramático es el del enfermo, futbolista profesional, en un club de primera división cuyas imágenes del evento dieron la vuelta al mundo y no es hipérbole. Los propios deportistas se preguntaban si algo parecido les podía ocurrir a ellos. El deporte, en este caso el fútbol, no tiene ninguna responsabilidad. Era portador de una enfermedad que en ocasiones es difícil de diagnosticar y puede debutar con un episodio fatal. Afortunadamente, en muchos casos se manifiesta clínicamente y las exploraciones adecuadas llevan al diagnóstico, a veces complicado, y a la prevención del riesgo.

El ciudadano Iker, carismático y excelente deportista, con larga e intensa historia deportiva en la que se han acumulado los efectos beneficiosos del ejercicio y estilo de vida saludable y ausencia aparente de sintomatología previa, ha estado cardioprotegido. La situación de estrés que se respira en la alta competición probablemente es irrelevante por estar ya adaptado y, por añadidura, el episodio ocurrió durante un entrenamiento.

En relación al estrés y la repercusión cardiovascular disponemos de los resultados de un estudio que realizamos entre los espectadores del estadio del FC. Barcelona que dispone de un modélico servicio de asistencia a los espectadores por su estructuración y eficacia. No se presentaron eventos coronarios entre los espectadores en los partidos considerados de alto riesgo y por consiguiente de estrés elevado. Los que se registraron ocurrieron en partidos considerados de bajo riesgo y con menor grado de estrés.

Largo historial deportivo, ausencia de episodios previos, al parecer ausencia de factores de riesgo cardiovascular y con efectos beneficiosos del ejercicio físico consolidados. Este sería su perfil de riesgo teórico. Se ha avanzado en el conocimiento de la cardiopatía coronaria, probablemente no lo sabemos todo, pero se está, no obstante, por el buen camino. Como tampoco sabemos la causa de los casos fatales, excepcionales, en algunos deportistas en los que se ha descartado la presencia de cardiopatía estructural. La enfermedad coronaria que se manifiesta inicialmente como infarto agudo, o lo que es peor como muerte súbita sin factores de riesgo conocidos, no es irrelevante.

El deportista de élite IC ha sido tratado correctamente con la alta tecnología de que se dispone y probablemente la repercusión funcional del infarto sea mínima. Ha sido revascularizado, según parece, de dos arterias en donde se han colocado dos STENT (malla metálica que permite la recanalización más segura a largo plazo). Por consiguiente, si la parte del corazón dañado no tiene repercusión sobre la función cardíaca, el aporte de oxígeno al resto del miocardio está garantizado y con convalecencia y acondicionamiento adecuados, a una persona alejada del foco mediático, se le permitiría, como se hace en otros casos, reincorporarse a a la actividad física y deportiva habitual superadas las pruebas funcionales de aptitud que incluye, entre otras, la prueba de esfuerzo.
Nos encontramos en una época en que la Comunicación marca unas pautas y el peso de la repercusión mediática, no voy a decir si es o no la más adecuada, influye en la decisión médica que se tiene que tomar, que no es la misma que se tomaría, tal vez, con el jugador de fútbol que lo hace por salud, ocupar el tiempo de ocio y por competir que, en menor o menor grado, todos quieren superarse.

Al ciudadano Iker se le informará y recomendará objetivamente cual es su estado. Ante los resultados de las pruebas que se le realicen que van a definir la situación clínica y funcional y sin margen de duda sobre la idoneidad de su regreso, en último término debería ser él mismo el que tomara la decisión en la que pesa y de qué manera la edad cronológica de sus 37 años.

Con la mirada de todo el planeta, valga la exageración, pendiente de la evolución de un ejemplo de deportista-incluida la faceta tan humana y espontánea del abrazo a la periodista que le entrevistaba al final de un evento histórico, que más tarde sería su mujer, para el equipo médico que ha resuelto la fase aguda con tanto éxito, el problema es delicado más por el foco mediático que por la enfermedad coronaria de la que no tenemos toda la información y por tanto la opinión tiene sus matices. Los avances tecnológicos sirven para algo más que resolver un episodio clínico, alcanzan a la calidad de vida de pacientes que no se resignan a no volver a su actividad física y deportiva que siempre ha realizado. La guías que se han publicado sobre el tipo de ejercicio que se recomienda a estos pacientes, especialmente las de la American Heart Association por ser la primeras, son un apoyo para los médicos que tienen que aconsejar el ejercicio físico más adecuado y en qué condiciones lo han de hacer.

 

J. Ricard Serra Grima
Cardiólogo y especialista en Medicina del Deporte.

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